산재요양 종결 뒤 산재후유증으로 입원치료를 받은 경우 건강...

산재요양 종결 뒤에도 환자의 통증을 완화하는 등의 보존적 치료가 필요한 경우 건강보험법상 보험급여를 받아야 할 필요성이 인정된다. 건강보험법상 급여제한은 이중급여를 막으려는 것이지 업무상 재해에 해당하기만 하면 그에 관한 치료비에 대해 건강보험급여를 받을 수 없다는 취지의 규정이 아니다.

【원 고】 망 ○○○의 소송수계인 △△△외 2명

【피 고】 국민건강보험공단

【변론종결】 2013. 8. 22.

1. 피고가 망 ○○○에 대하여 한 2011.11.14 부당이득금 26,233,200원의 환수고지 처분을 취소한다.

2. 소송비용은 피고가 부담한다.

【청구취지】

주문과 같이 한다.

1. 처분의 경위

가. 피고의 건강보험 가입자인 망 ○○○(이하 ‘망인’이라 한다)은 주식회사 한국○○○에 입사하여 근무하던 중인 2007. 7. 29. 06:30경 회사 기숙사에서 뇌내출혈 및 중대뇌동맥의 거미막하 출혈의 재해(이하 ‘이 사건 재해’라 한다)를 당하였다. 망인은 근로복지공단에 ‘산업재해보상보험법’에 따른 요양급여를 신청하였으나 불승인 처분을 받고 피고로부터 급여를 받아 이 사건 재해에 대한 치료를 받았다.

나. 망인은 근로복지공단을 상대로 한 불승인 처분에 대한 취소소송을 통하여 2010. 7. 27. 근로복지공단으로부터 이 사건 재해를 업무상 재해로 인정받고 2007. 8. 28.부터 2010. 7. 12.까지 요양대상자로 승인을 받았다.

다. 근로복지공단은 2010. 7. 12. 망인에 대한 요양을 종결하였고, 2010. 7. 14. 망인에 대하여 장해 1급 제3호로 판정하여 장해연금(2010. 8. 1.부터 4년간 125,301,020원)을 지급하였다.

라. 피고는 이 사건 재해는 업무상 재해이므로 구 ‘국민건강보험법’(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 개정되기 전의 것. 이하 ‘국민건강보험법’이라 한다) 제48조 제1항 제4호에 규정된 급여제한 사유가 있다고 보아 국민건강보험법 제52조에 따라, 2012. 7. 12.까지 이 사건 재해와 관련하여 지급된 건강보험급여비용에 대하여는 근로복지공단에 대체청구하는 한편, 그 이후의 건강보험급여비용 26,233,200원(2010. 8. 1.부터 2011. 9. 30.까지 충주 ○○요양병원에서 이 사건 재해 후유증으로 입원 치료받아 발생한 치료비 중 피고 공단이 부담한 급여비용, 이하 ‘이 사건 급여비용’이라 한다)에 대하여는 2011. 11. 14. 망인에게 부당이득금 환수고지처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.

마. 한편 망인은 요양 종결 후에도 근로복지공단으로부터 2012. 2. 10.부터 2012. 5. 2.까지 329,420원 상당의 후유증상 관리를 받았고, 2012. 10. 5. 재요양승인을 받아 그때부터 사망시까지 4,047,750원 상당의 요양급여를 받았다.

바. 망인이 이 사건 소 제기 후인 2012. 11. 1. 사망하자 망인의 상속인들이 이 사건 소송을 수계하였다.

[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 1, 2, 을 제1, 2, 3호증의 기재, 이 법원의 근로복지공단 충주지사장에 대한 각 사실조회결과, 변론 전체의 취지

2. 이 사건 처분의 적법 여부

가. 당사자의 주장

(1) 원고

망인은 요양종결일 이후에도 식물인간 상태가 지속되어 병원에 계속 입원하여 있을 수밖에 없었고, 이에 대한 입원치료비는 산업재해보상보험법상 급여대상이 되지 아니하여 근로복지공단에서 받지 못하였다. 이 밖에 망인이 근로복지공단으로부터 장해급여, 후휴증상 관리, 재요양급여를 받기는 하였으나 장해급여는 위 입원치료비에 대한 보상이 아니라 노동능력 상실에 따른 평균임금 상당의 보상이고, 후유증상 관리나 재요양급여는 모두 위 입원치료 후에 이루어진 것이므로 어느 것이나 이 사건 급여비용에 대한 국민건강보험법 제48조 제1항 제4호 소정의 급여제한사유가 되지 아니한다. 따라서 피고 공단이 급여제한사유가 있다고 보아 이 사건 급여비용을 환수한 이 사건 처분은 위법하다.

또한, 설령 이 사건 급여비용이 ‘근로기준법’상 요양보상의 대상이 되어 국민건강보험법 제48조 제1항 제4호 소정의 급여제한사유가 있다고 본다 하더라도, 국민건강보험법 및 산업재해보상보험법, 근로기준법 등 관계 법령의 입법 취지 등을 종합하면, 피고가 요양보상 의무자인 망인의 사업주에게 부당이득금 청구를 하는 방법을 택하지 아니하고 망인에게 직접 부당이득금 환수조치를 한 이 사건 처분은 부당하다.

(2) 피고

국민건강보험법 제48조 제1항 제4호에서 말하는 업무상 또는 공무상 질병·부상·재해로 인하여 다른 법령에 의한 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 “받게 되는 때”라 함은 보험급여 등을 이미 받은 경우뿐만 아니라 받을 수 있는 경우를 모두 포함하는 것이므로 다른 법령에 의하여 당연히 보험급여나 보상을 받을 수 있는 업무상 재해의 경우에는 건강보험법상의 보험급여가 원칙적으로 전부 제한된다고 봄이 타당하다. 이러한 해석은 원인자 부담의 원칙을 확립하고 사회보험에 있어 이중급여를 배제하고자 하는 위 법률 규정의 취지에 맞다.

또한, 망인은 요양종결 후에도 근로복지공단의 ‘후유증상 관리 업무처리규정’에 정해진 후유증상 관리 진료기준에 따라 후유증상에 대한 진료를 받을 수 있음에도 불구하고 임의로 국민건강보험으로 치료를 받았으므로 이는 부당한 방법으로 보험급여를 받은 것으로서 환수 사유에 해당한다.

업무상 재해 환자의 요양급여는 산업재해보상보험법 제40조(요양급여), 제51조(재요양), 근로복지공단의 후유증상 관리 업무처리규정 등에 따라 결정되는 것이므로, 위 규정에서 정한 여양급여 대상이 되지 아니한다 하더라도 이는 국민건강보험법 제48조 제1항 제4호의 규정과는 관련이 없다. 따라서 이 사건 처분은 적법하다.

나. 관계 법령

별지 “관계 법령” 기재와 같다.(별지생략)

다. 판단

(1) 국민건강보험법 제52조 제1항에서 부당이득 징수의 요건이 되는 ‘사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 경우’란 보험급여를 받기 위해 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 보험급여를 받을 수 없음에도 보험급여를 받은 행위를 모두 포함한다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 등 참조). 따라서 망인에 대한 이 사건 처분의 당부는 국민건강보험법 제48조 제1항 제4호에 따른 급여제한 사유가 인정되는지, 즉 ‘업무상 또는 공무상 질병·부상·재해로 인하여 다른 법령에 의한 보험급여나 보상 또는 보상을 받게 되는 때’에 해당하는지 여부에 따라 달라진다고 할 것이다.

(2) 먼저 국민건강보험법 제48조 제1항 제4호의 ‘받게 되는 때’의 의미에 대하여 살펴본다. 국민건강보험법은 제1조에 명시된 바와 같이 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하고 있음에 비추어 볼 때, 위 법조 소정의 급여제한 사유로 되는 요건은 되도록 엄격하게 해석하여야 할 것이다(대법원 2003. 2. 28. 선고 2002두12175 판결 등 참조).

여기에 ① 항고소송에 있어서 해당 처분의 적법성에 대한 증명책임은 원칙적으로 그 처분의 적법을 주장하는 처분청에 있는 점(대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639,27646 전원합의체 판결 등 참조), ② 국민건강보험은 제5조에 규정된 의료급여법에 따라 의료급여를 받는 자 등을 제외하고는 국내에 거주하는 모든 국민이 가입대상으로서 국민의 질병 등의 치료와 건강증진에 대하여 일차적 보장을 수행하는 사회보장제도인 점, ③ 업무상 재해로 발생한 치료비에 대하여 국민건강보험법 외에도 산업재해보상보험법상 요양급여나 근로기준법상 요양보상이 규정되어 있으나, 산업재해보상보험법은 완치되지 아니하였더라도 치료의 효과를 더 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 경우 이를 “치유”로 보아(산업재해보상보험법 제5조 제4호) 더 이상의 요양급여를 하지 아니하고 요양을 종결하므로(근로기준법상 요양보상의 인정 범위도 요양급여의 경우보다 넓다고 보기는 어렵다) 이러한 경우에도 환자의 통증을 완화하는 등의 보존적 치료가 필요한 경우에는 여전히 국민건강보험법상 보험급여를 받아야 할 필요성이 인정된다고 볼 여지가 있는 점, ④ 사회보험에 있어 이중급여를 배제하고자 하는 취지에서 국민건강보험법 제48조 제1항 제4호가 급여제한 사유 중 하나로서 업무상 재해로 인하여 다른 법령에 따라 보험급여나 보상을 받게 되는 경우를 규정하고 있으나 이는 어디까지나 이중급여가 이루어지지 않도록 배려하는 것이지 업무상 재해에 해당하기만 하면 그에 관한 일체의 치료비에 대하여 건강보험급여를 받을 수 없다는 취지의 규정은 아닌 점(만일 피고 주장처럼 업무상 재해에 해당하기만 하면 그에 관하여는 일체 건강보험급여 대상이 될 수 없다고 해석한다면 위의 ②의 경우와 같은 업무상 재해로 인한 요양종결 후의 보존적 치료로서 산업재해보상보험법이나 근로기준법의 적용 대상이 아닌 경우에 대하여는 근로복지공단이나 피고 공단 어느 곳으로부터도 급여를 받을 수 없게 되어 국민에 대한 의료보장이 사각지대에 빠지게 되고 이는 당연 가입자로서 국민건강보험료를 성실히 냈음에도 보험급여는 받을 수 없다는 불합리한 결과가 된다) 등을 보태어 보면, 국민건강보험법 제48조 제1항 제4호의 ‘받게 되는 때’는 근로복지공단으로부터 업무상 재해에 해당한다는 인정을 받았다는 사실만으로는 부족하고, 해당 진료행위에 대하여 다른 법령에 의한 보험급여나 보상 또는 보상을 받을 개연성이 있음이 밝혀진 경우로 한정하여야 할 것이다.

(3) 이러한 법리에 비추어, 이 사건이 국민건강보험법 제48조 제1항 제4호에 해당하는지, 즉 보다 구체적으로는 산업재해보상보험법상 보험급여나 근로기준법상 보상을 받게 되는 때에 해당하는지 여부에 대하여 살펴본다.

앞서 본 바와 같이 이 사건 급여비용의 발생은 근로복지공단의 요양종결 후에 이루어진 것이고, 이는 근로복지공단이 증상이 고정되어 더 이상의 치료가 불필요하다고 보아 치료를 종결하고 장해연금을 지급하기로 하였으나 망인이 이 사건 재해인 뇌내출혈 등으로 거동할 수 없는 상태에서 입원치료를 받은 것으로서 산업재해보상보험법상 요양급여나 근로기준법상 요양보상의 대상이 된다고 단정하기 어려울 뿐만 아니라, 이에 관하여 증명책임을 부담하는 피고가 이를 제대로 증명했다고 보기도 어렵다(앞서 본 바와 같이, 그 이후 재요양 승인이 이루어지기는 하였으나 이 사건 급여비용의 대상이 된 위 입원치료에 대하여도 재요양 대상이 되었음에도 망인의 잘못으로 이를 받지 못하였다는 등의 사실을 인정할 자료는 없다).

또한, 망인이 이 사건 재해로 인하여 장해급여를 받은 사실은 앞서 본 바와 같으나, 장해급여는 치유 후의 영구적인 노동력 상실에 대한 이리실소득의 보전을 위한 소득보장 성격의 보험급여로서 위 입원치료비를 보전하는 것이 아니어서 건강보험급여와 이를 동시에 받는 것을 두고 이중급여라고 단정하기 어려울 뿐만 아니라, 이에 관하여 증명책임을 부담하는 피고가 이를 제대로 증명했다고 보기도 어렵다. 그리고 망인이 후유증상 관리 및 재요양급여를 받은 사실도 앞서 본 바와 같으나 이는 모두 이 사건 급여비용의 대상인 입원치료 이후의 별개의 치료에 대한 것이므로 이것 또한 이중급여라고 볼 수 없다.

한편 피고는 망인이 이 사건 급여비용의 대상인 입원치료를 받을 당시 후유증상 관리를 신청할 수 있었음에도 임의로 입원치료를 받은 것은 부당하다고 주장하나, 산업재해보상보험법 제77조 및 후유증상 관리 업무처리규정의 내용 등을 종합할 때, 이 사건 급여비용의 대상인 입원치료는 후유증상 관리의 대상이 되지 아니할 뿐만 아니라, 망인이 위 입원치료를 받을 당시 후유증상 관리를 신청할 수 있었다고 단정하기 어렵고, 이에 관하여 증명책임을 부담하는 피고가 이를 제대로 증명했다고 보기도 어렵다.

(4) 결국 이 사건 국민건강보험법 제48조 제1항 제4호에 해당한다는 점에 관한 피고의 증명이 부족하여, 이 사건 급여비용이 국민건강보험법상 급여제한 사유에 해당한다고 단정할 수 없다. 따라서 이와 다른 전제에서 이루어진 이 사건 처분은 위법하다.

3. 결론

그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

판사 유인성(재판장), 윤정인, 이승훈