장해급여의 부정수급 후 이루어진 부당이득 징수결정이 제한되...

근로복지공단은 자문의의 정확하지 못한 의학적 소견 등에 근거하여 최초 장해등급 결정을 하였고, 원고에 대한 정확한 장해등급에 관한 조사 및 판단은 공단의 권한이자 책임에 속하는 점, 원고가 장해진단 당시 자신의 장해상태를 과장하여 표현하였을 수 있으나, 장해등급 판정을 앞둔 재해자들이 일부 증상에 대하여 과장하여 표현하는 것은 사회통념상 어느 정도 예견되고 증상에 대한 주관적 느낌, 치료의지 등은 개인마다 다를 수 있으므로 공단은 장해등급 결정 시 이를 고려하여야 하는 점, 원고는 그 동안 별다른 직업을 가지지 못하고 공단으로부터 지급받은 보험급여를 생활비로 대부분 소비한 것으로 보여 원상회복이 용이하지 않은 점, 이 사건 처분으로 원고로부터 환수될 예정인 부당이득금 징수액은 현재 별다른 직업과 수입이 없는 원고에게 큰 금액이고 원고로부터 이를 징수할 경우 원고가 입게 될 생활상 불안의 정도가 심한 점, 이 사건 처분에는 잘못 지급된 보험급여를 부당이득금으로 징수함으로써 형성되는 재정상 이익 이외에 특별한 공익상 필요성이 있다고 보기 어려운 점을 고려하면, 근로복지공단의 재정적 손실 회복 등 공익이 원고가 입게 될 신뢰보호 및 법률생활 안정의 침해 등의 불이익을 정당화할 만큼 강한 경우에 해당한다고 볼 수 없음.

【원　　고】 원고

【피　　고】 근로복지공단

【변론종결】 2019. 7. 25.

1. 피고가 2018. 11. 27. 원고에 대하여 한 22,433,340원의 부당이득 징수결정 처분을 취소한다.

2. 소송비용은 피고가 부담한다.

【청구취지】

주문과 같다.

1. 처분의 경위

가. 원고는 2003. 10. 29. ㈜○○씨앤에스에 근무하던 중 이천시 소재 ○○○ 407호실에서 교육준비를 위해 창문 앞 라디에이터에 앉아 있다 창문 밖 1층으로 떨어지는 사고를 당하였다(이하 ‘이 사건 사고’).

나. 원고는 위와 같은 업무상 재해로 ‘제2요추방출성골절, 하지부전마비’를 진단받고 피고로부터 요양승인을 받아 요양하다가 2015. 11. 30. 치료를 종결한 후 피고에 장해급여를 청구하였다.

다. 피고는 2006. 1. 16. 원고가 ‘두 다리를 영구적으로 완전히 사용하지 못하게 된 사람’에 해당한다고 보고 원고의 장해등급을 제1급 8호로 결정(이하 ‘최초 장해등급 결정’)하였고, 이에 따라 원고는 장해급여와 간병급여를 지급받아 왔다.

라. 피고는 2015년경 최초 장해등급 결정 당시와 그 이후의 진료기록 등을 토대로 조사를 실시한 결과, 최초 장해등급 결정 당시 원고는 ‘신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 특별히 쉬운 일 외에는 할 수 없는 사람’에 해당한다고 보아 2017. 3. 24. 최초 장해등급 결정을 취소한 다음 원고의 장해등급을 제5급 8호로 재결정(이하 ‘1차 재결정’)하고, 이미 지급된 장해급여 중 장해등급 제1급과 제5급의 차액의 배액 467,095,220원과 간병급여 금액의 배액 279,039,140원을 부당이득으로 징수하는 결정을 하였다(이하 ‘1차 징수결정’).

마. 이에 원고는 피고에 심사청구를 하였고, 피고는 2017. 7.경 1차 재결정 부분에 관한 심사청구를 기각하고, 1차 징수결정 부분은 ‘소멸시효가 도과하지 않은 기간에 한하여 부당이득금의 배액을 징수함이 타당하다’는 이유로 일부 취소하는 결정을 하였다. 다시 원고는 산업재해보상보험재심사위원회에 재심사 청구를 하였고, 산업재해보상보험재심사위원회는 2018. 1. 19. 1차 재결정 부분에 관한 재심사 청구를 기각하고, 1차 징수결정 부분은 ‘원고가 거짓 또는 부정한 방법으로 보험급여를 수령한 사실이 인정되지 않으므로 보험급여액의 2배에 해당하는 부당이득금 징수는 취소하고 소멸시효로 소멸하지 않은 잘못 지급된 보험급여액만 징수하는 것이 타당하다’는 이유로 일부 취소하는 결정을 하였다.

바. 원고는 2018. 2. 14. 피고를 상대로 서울행정법원에 20**구단*****호로 1차 재결정 및 1차 징수결정의 취소를 구하는 소를 제기하였다. 피고는 위 사건의 소송계속중인 2018. 5. 3. 이미 지급된 장해급여 중 3년의 소멸시효가 지나지 않은 범위 내에서 장해급여 제1급과 제5급의 차액 66,191,090원과 간병급여 중 3년의 소멸시효가 지나지 않은 범위 내 금액 24,665,410원 합계 90,856,500원을 부당이득으로 징수하는 결정을 하였다. 서울행정법원은 위 소송에서 2018. 8. 16. ‘원고의 최종 장해등급은 제4급으로 봄이 타당하다’는 이유로 1차 재결정 및 1차 재결정이 적법함을 전제로 한 1차 징수결정(피고가 직권으로 취소한 부분을 제외한 90,856,500원 부분)을 모두 취소하는 판결을 선고하였다. 위 판결은 2018. 9. 8. 확정되었다.

사. 피고는 2018. 11. 27. 위 판결에 따라 원고의 장해등급을 ‘조정 제4급’으로 정정하고, 이미 지급된 장해급여 중 제1급과 제4급의 차액(소멸시효로 소멸한 부분 제외) 22,433,340원을 부당이득으로 징수하는 처분을 하였다(이하 ‘이 사건 처분’).

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2 내지 8호증, 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 이 사건 처분의 적법 여부

가. 당사자의 주장 요지

1) 원고

원고는 보험급여의 수급에 관하여 고의 또는 중과실의 귀책사유가 없고, 원고가 최초 장해등급 판정을 받은 후 10년 이상 경과하여 지급받은 보험급여를 가족의 생활비로 모두 소비하였으며 이 사건 사고 이후 경제활동을 하지 못하고 있다. 이 사건 처분으로 달성하려는 공익상 필요가 원고가 입게 될 불이익보다 중요하거나 크다고 볼 수 없으므로, 이 사건 처분은 위법하다.

2) 피고

피고가 최초 장해등급을 제1급으로 결정하게 된 근본적인 원인은 원고의 과장된 진술에 있고, 원고는 자신의 장해 상태가 제1급에 해당하지 않음을 알면서도 11년 이상 보험급여를 수령하여 온 점, 이 사건 처분으로 징수하는 금액은 원고가 실제 부당이득한 금액보다 훨씬 적은 점 등에 비추어보면, 원고의 신뢰를 보호할 이유가 적다. 피고가 이 사건 처분으로 달성하려는 공익보다 원고가 입을 불이익이 크다고 볼 수 없으므로, 이 사건 처분은 적법하다.

나. 인정사실

1) 원고의 요양 내역

가) 원고는 2003. 10. 29.부터 2005. 11. 30.까지 ◇◇대학교 ◇◇◇◇병원(이하 ‘◇◇◇◇병원’), ○○대학교병원, 국민건강보험공단 ○○병원(이하 ‘○○병원’), ○○○병원, ◎◎◎병원에서 각 요양하였다.

나) 원고가 위 각 병원에서 진료받은 주요 내용은 아래와 같다.

(1) ◇◇◇◇병원 <표 생략>

(2) ○○대학교병원 <표 생략>

(3) ○○병원 <표 생략>

(4) ○○○병원 <표 생략>

(5) ◎◎◎병원 <표 생략>

2) 피고 보험조사부의 조사결과

피고 보험조사부는 2016. 5. 17. 원고에 대한 진료기록을 분석한 결과 아래와 같은 이유로 최초 장해등급 결정을 취소하고 부당이득을 징수하여야 한다는 의견을 제시하였다.<아래표 생략>

3) 문답서 중 원고의 주요 진술 내용

피고의 직원은 2016. 12. 15. 원고의 주소지에 방문하여 원고에게 이 사건 사고로 발생한 재해와 관련한 질문을 하였고, 원고는 이 과정에서 ‘요양종결 당시 노무사에게 위임하거나 브로커 등을 고용하여 장해판정을 받은 사실은 없다.’, ‘요양종결 당시 양하지 완전마비 상태는 아니었다. 지금 현재 상태와 비교해서 좌측발은 지지가 가능한 상태였으나 오른쪽 하지는 마비가 있었다. 당시에 지팡이를 짚고 짧은 거리는 보행이 가능하였다.’, ‘장해상태를 조금 과장하였다.’라고 진술하였다.

4) 대한의료감정학회 의료감정 회보 내용

피고는 대한의료감정학회장에 원고의 요양종결 당시 적정 장해등급에 대한 의료감정을 의뢰하였다. 2016. 10. 10.자 의료감정 회보서의 내용은 아래와 같다.<아래표 생략>

[인정근거] 다툼 없는 사실, 을 제4 내지 9호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

다. 판단

1) 관련 법리

산업재해보상보험제도는 재해 근로자와 그 가족의 생활을 보장하기 위해 보험가입자인 사업주가 납부하는 보험료와 국고부담을 재원으로 하여 근로자에게 발생하는 업무상 재해라는 사회적 위험을 보험방식에 의하여 대처하는 사회보험제도이므로, 이 제도에 따른 산업재해보상보험 수급권은 이른바 사회보장 수급권에 속한다(헌법재판소 2012. 3. 29. 선고 2011헌바133 결정 참조). 그런데 이와 같은 사회보장 급부를 내용으로 하는 행정영역에서 수익적 행정처분의 취소를 통해 달성하려는 공익이란 본질적으로 사업주가 납부하는 보험료와 국고부담 등을 통하여 형성되는 재정상 이익인 반면, 수익자는 수익적 행정처분의 취소에 의해 신뢰보호 및 법률생활의 안정 등과 같은 사익의 침해를 입게 될 것이므로, 수익적 행정처분에 존재하는 하자에 관하여 수익자에게 고의 또는 중과실의 귀책사유가 없는 한, 그 공익상 필요가 수익자가 입게 될 불이익보다 중요하거나 크다고 함부로 단정할 수는 없다.

그리고 산업재해보상보험법(이하 ‘산재법’) 제84조 제1항은 “공단은 보험급여를 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 급여액에 해당하는 금액(제1호의 경우에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액)을 징수하여야 한다. 이 경우 공단이 제90조 제2항에 따라 국민건강보험공단 등에 청구하여 받은 금액은 징수할 금액에서 제외한다.”라고 규정하면서 제3호에서 ‘그 밖에 잘못 지급된 보험급여가 있는 경우’를 들고 있는바, 이러한 규정의 내용과 취지, 사회보장 행정영역에서의 수익적 행정처분 취소의 특수성 등을 종합하여 보면, 위 조항에 따라 보험급여를 받은 당사자로부터 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는 처분을 함에 있어서는 그 보험급여의 수급에 관하여 당사자에게 고의 또는 중과실의 귀책사유가 있는지, 잘못 지급된 보험급여액을 용이하게 원상회복할 수 있는지, 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는 처분을 통하여 달성하고자 하는 공익상 필요의 구체적 내용과 그 처분으로 말미암아 당사자가 입게 될 불이익의 내용 및 정도와 같은 여러 사정을 두루 살펴, 잘못지급된 보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는 처분을 하여야 할 공익상 필요와 그로 인하여 당사자가 입게 될 기득권과 신뢰의 보호 및 법률생활 안정의 침해 등의 불이익을 비교·교량한 후, 그 공익상 필요가 당사자가 입게 될 불이익을 정당화할 만큼 강한 경우에 한하여 보험급여를 받은 당사자로부터 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는 처분을 하여야 한다고 봄이 상당하다.

나아가 산재법상 각종 보험급여 등의 지급결정을 변경 또는 취소하는 처분과 그 처분에 기하여 잘못 지급된 보험급여액에 해당하는 금액을 징수하는 처분이 적법한지를 판단함에 있어 비교·교량할 각 사정이 동일하다고는 할 수 없으므로, 지급결정을 변경 또는 취소하는 처분이 적법하다고 하여 그에 기한 징수처분도 반드시 적법하다고 판단하여야 하는 것은 아니다(대법원 2014. 7. 24. 선고 2013두27159 판결).

2) 구체적 판단

위 인정사실과 변론 전체의 취지로부터 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 피고의 재정적 손실 회복 등 공익이 원고가 입게 될 신뢰보호 및 법률생활 안정의 침해 등의 불이익을 정당화할 만큼 강한 경우에 해당한다고 볼 수 없다.

가) 피고는 자문의의 정확하지 못한 의학적 소견 등에 근거하여 최초 장해등급 결정을 하였고, 원고에 대한 정확한 장해등급에 관한 조사 및 판단은 피고의 권한이자 책임에 속한다.

나) 원고가 장해진단 당시 자신의 장해상태를 과장하여 표현하였을 수 있으나, 장해등급 판정을 앞둔 재해자들이 일부 증상에 대하여 과장하여 표현하는 것은 사회통념상 어느 정도 예견되고 증상에 대한 주관적 느낌, 치료의지 등은 개인마다 다를 수 있으므로 피고는 장해등급 결정 시 이를 고려하여야 하는 점, 의사들은 환자들의 진술뿐 아니라 각종 검사결과 및 관찰 등 객관적 자료에 기초하여 장해상태를 판단하여야 하므로 원고의 증상에 대한 진술이 장해등급 결정에 절대적 영향을 미친다고 볼 수 없는 점 등에 비추어보면, 원고가 일부 증상에 대하여 과장된 진술을 하였다고 하더라도 그 이유만으로는 보험급여 수급에 관하여 원고에게 고의 또는 중과실의 귀책사유가 있다고 보기 어렵다.

다) 피고 보험조사부의 조사결과와 대한의료감정학회의 의료감정 회보에 의하면, 피고는 ‘1차 및 2차 수술 후 점차 호전되다가 별다른 이상이 없었던 이상 하지마비의 정도가 급격한 저하를 보이는 것은 의학적으로 설명이 어렵다’는 것을 주된 근거로 최초 장해등급 결정에 하자가 있다고 판단하였는데, 원고가 1차 및 2차 수술 후 우측 하지 불완전마비 상태까지 호전되었음은 피고의 최초 장해등급 결정 당시에도 알 수 있었던 부분이다.

라) 피고는 최초 장해등급 결정이 있었던 2006. 1. 16.로부터 11년이 넘은 2017. 3. 24.에 이르러서야 원고에게 최초 장해등급 결정에 잘못이 있었음을 알리며 1차 재결정 및 1차 징수결정을 하였다. 원고는 그 동안 별다른 직업을 가지지 못하고 피고로부터 지급받은 보험급여를 생활비로 대부분 소비한 것으로 보여 원상회복이 용이하지 않다.

마) 이 사건 처분으로 원고로부터 환수될 예정인 부당이득금 징수액은 총 22,433,340원으로, 현재 별다른 직업과 수입이 없는 원고에게 큰 금액이고 원고로부터 이를 징수할 경우 원고가 입게 될 생활상 불안의 정도가 심하다.

바) 한편, 이 사건 처분에는 잘못 지급된 보험급여를 부당이득금으로 징수함으로써 형성되는 재정상 이익 이외에 특별한 공익상 필요성이 있다고 보기 어렵다.

라. 소결

이 사건 처분은 위법하다.

3. 결론

그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.ⓔ

판사 홍순욱(재판장), 김언지, 이원재